LivioPlus lid worden

Voorletter + naam *

Straat en huisnummer *

Postcode en Plaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden? *

Wat zijn de leeftijden van uw gezinsleden?

Voorletter + naam van uw eventuele partner

Geboortedatum van uw eventuele partner

IBAN nummer *

De contributie voor het LivioPlus lidmaatschap bedraagt voor geheel 2023 € 17,50 per huishouden (automatische afschrĳving).

Machtiging *

Hierbĳ machtig ik Stichting Livio, Zuiderval 130, 7543 EZ, Enschede (NL), om tot wederopzegging bedragen van mijn bankrekening af te schrijven voor afgenomen diensten en/of producten zoals het jaarlijkse LivioPlus lidmaatschap.

Ik ga akkoord *

Ik ga akkoord met het verwerken en opslaan van mijn gegevens tbv mijn LivioPlus lidmaatschap